客户填写：

样品名称

房间面积 ＞10005～1000＜500

总面积

房间数量

工程名称

委托单位

联系人

详细地址

电 话

检验目的

□鉴定检测(下结论) □委托检测(出测试数据) □其它

检验项目:

□甲醛 □氨 □苯 □TVOC □氡 □其它

报告发放方式

□自取 □邮寄 □其他(见备注)

我方保证对所提供的一切资料,信息和实物的真实性负责,并提供必要合作.所需检测费用由我方支付.

其它说明:

证代表签名:

委托单位(签章): 年 月 日

本公司填写收费

检测收费/点

费用总计

(大写) 仟 佰 拾 元

(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元

本公司保证检验公正性,对检验数据负责,并对委托单位所提供的实物和技术资料保密.

业务受理员签名: 福建安平室内环境检测有限公司

年 月 日

工程类别:

□Ⅰ类民用建筑工程 □Ⅱ类民用建筑工程

商定完成时间:

付款方式:

备注:

报告发放后本协议书自动作废.

本协议一式两联,第一联存办公室,第二联交客户.